In der Einführung erklärt Frau Dr. Wilske, die Borreliose
sei die häufigste von Zecken übertragene Krankheit in Deutschland,
und das komplexe Krankheitsbild würde noch vielfältige diagnostische
Probleme bereiten. Aber die Borreliose sei zunehmend überdiagnostiziert,
insbesondere wegen einer unkritischen Deutung serologischer Befunde. Die
Diagnose müsse sich in erster Linie an den klinischen Symptomen orientieren.
Das Erythema migrans würde vorwiegend im Frühjahr/-sommer auftreten,
die Neuroborreliose im Herbst und die Arthritis das ganze Jahr über.
In Ihrem Vortrag erklärt sie die Spezies und die OspA-Serotypen, die
wichtig für die Impfstoff-Forschung seien. Eine Impfung, wie in Amerika,
ist in Europa wegen der Heterogenität der Spezies z.Zt. noch nicht
möglich. Dann erklärte sie die LB-Diagnose-Kriterien des
MIQ 2000 12 Lyme Borreliose [B. Wilske, L. Zöller, V. Brade, H. Eiffert,
U.B. Göbel, G. Stanek in cooperation with H.-W. Pfister, MiQ, Quality
Standards for the Microbiological Diagnosis of Infectious Diseases (Formerly:
Guidelines for Microbiological Diagnostics), Established on behalf of the
German Society for Hygiene and Microbiology (DGHM), H. Mauch, R. Lütticken
and S. Gatermann (eds.), Lyme
Borreliosis].
Die PCR hätte folgende "Erfolgsraten": im Nachweis der Haut
ca. 50 - 70%, im Liquor ca. 10 - 20 % und im Gelenkpunktat ca. 50 - 70
%. Frau Dr. Wilske erklärte, dass demnächst vom MPI ein
neuer zuverlässigerer Recomb-Immunoblot zur Diagnostik verwendet würde,
der über die bislang kommerziell erhältlichen Tests hinausgehen
würde. Dieser sei jedoch aus Gründen, die im Patentrecht liegen,
nicht freiverkäuflich erhältlich. Erläutert wurde auch der
Begriff der "gepaarten Seren" für die Neuroboreliose-Diagnostik und
die intrathekale Immunantwort. Wesentlich sei, nachzuweisen, dass die Antikörper
tatsächlich im Liqour gebildet werden. Deshalb müsste die Konzentration
der Antikörper im Liquor höher sein als im Serum. Der Befund
müßte im Kontext mit dem klinischen Bild beurteilt werden. Eine
serologische Verlaufskontrolle sei nicht zur Therapiekontrolle geeignet.
Auf Nachfragen eines Arztes erklärt sie, dass dem MPI für
die ambulante Serologie von der KV die Kassenzulassung genommen und nicht
wiedererteilt worden wäre, obwohl das MPI das Nationale Referenzzentrum
für Lyme-Borreliose sei. Eine Serologie durch das MPI sei aber im
Rahmen eines stationären Aufenthaltes möglich.
Fallvorstellung: Linksseitige Facialisparese , Schmerzen im Bereich
der LWS mit Ausstrahlung ins linke Bein, nachfolgend Ausdehnung der Schmerzen
in Ober- und Unterschenkel und den Bereich der Schulterblätter, multilokulären
Schmerzen, nachts verstärkt, Schmerzcharakter: "noch nie im Leben
so starke Schmerzen gehabt " Die Anamnese ergibt einen Zeckenstich
ca. 6 Wochen zuvor. Im Liquor ist eine ZNS- Schrankenstörung mit intrathekaler
IgG-Synthese nachweisbar. Die Schmerzen bildeten sich während der
Antibiose binnen fünf Tagen zurück und wären nach 14 Tagen
nicht mehr nachweisbar gewesen. Prof. Pfister meinte, wenn es innerhalb
von 14 Tagen zu keiner merklichen Besserung käme, müsse man die
Diagnose „Borreliose“ überdenken.
Auf Nachfragen aus dem Publikum: Der Liquor-Serum-Index wird i.d.R.
nur mit dem IgG bestimmt. Ein IgG ohne Pleozytose und intrathekaler IgG-Synthese
würde lediglich darauf hinweisen, dass eine Neuroborreliose durchgemacht
worden ist. Diese sei aber nicht aktiv. Ein IgM-Serum-Liquor-Synthese würde
nicht gemacht (lediglich in speziellen Ausnahmefällen). Das sei nicht
notwendig und könne keine zuverlässigen Aussagen zur Notwendigkeit
einer Behandlung geben. In der anschliessenden Diskussion räumte Prof.
Pfister ein, dass die drei Kriterien des Bannwarth-Syndromes wie Schmerz,
Hirnnervenausfälle, Liquorpleozytose zwar typisch für eine Neuroborreliose
seien, aber 1/3 der Patienten nur radikuläre Schmerzen
ohne Hirnnervenausfälle und entsprechende Befunde hätten.
Wenn hier keine anderen Ursachen gefunden würden, sollte man evtl.
eine probartorische Behandlung durchführen. Aber hier würde es
Fälle geben, die nicht auf eine Antibiotika-Behandlung ansprechen.
Man müsse deshalb vorsichtig sein, dies auf Therpieversager zurückzuführen,
wenn nicht geklärt ist, ob die Diagnose NB richtig ist.
Auf Nachfragen: Bannwarth und Facialisparese würden sich bei ca.
90 % auch ohne Antibiotikabehandlung zurückbilden.
Fallvorstellung: 38jähriger Patient: 3 1/2 Wochen nach einem
Zeckenstich ein leicht juckendes, ringförmiges Erythem mit zentraler
Aufhellung, nicht schuppend, in der Mitte leicht erhaben und scharfer,
etwas unregelmässiger Begrenzung entwickelt hat. Solch ein Befund
sei bis zum Beweis des Gegenteils ein pathognomonisches EM. Als Therapie
der Wahl wurden 200 mg Doxycyclin / d für 14 Tage (alternativ: Amoxicillin/Cefuroxim
u.w.) empfohlen. Über Ceftriaxon gab es eine Studie in München,
dass eine fünftägige Behandlung auch zur Abheilung des EM geführt
hätte. Aber die Gabe von i.v. Ceftriaxon sei in der Frühphase
etwas übertrieben und nicht routinemäßig zu empfehlen,
weil i.d.R. die orale Antibiotikabehandlung ausreichen würde. Bei
unklarer DD zwischen einem Erythem und einem Erythema migrans könne
auch Cefuroxim eingesetzt werden. Dr. Weber betonte: "Auch wenn das EM
noch nicht ganz verschwunden ist, ist eine Fortsetzung der Therapie über
zwei Wochen hinaus nicht erforderlich."
Frage von einem Teilnehmer: Wieviel Prozent der unbehandelten EM-Fälle
später erkranken würden. Genauere Daten würden hierüber
nicht vorliegen, da jetzt meist das EM erkannt und antibiotisch
behandelt würde. Es gibt gewisse Anhaltspunkte durch frühere
amerikanische Studien, dass sich unbehandelt ca. bei 40 - 50 % der
EM-Fälle zu einer Lyme-Arthritis und Neuroborreliose entwickeln würde.
Auf Nachfragen, ob ein Erythema migrans immer eine Borreliose ist:
Es würde in Amerika inzwischen teilweise bezweifelt, daß ein
EM immer eine Infektion verursacht, dies würde jedoch von Dr. Weber
kritisch gesehen. Man könne eigentlich immer bei einem typischen EM
von einer Borreliose ausgehen, vor allem wenn ein Zeckenstich erinnert
wird. Wenn das EM untypisch und kein Zeckenstich erinnerbar ist,
würde es etwas schwieriger und es sei eine Differentialdiagnose notwendig.
Fallvorstellung: Männlicher Patient mit dickem Knie, verstrichene
Konturen des Kniegelenkes, Unterschenkel geschwollen, Wade verhärtet,
Knie nicht überwärmt, läßt sich frei bewegen, keine
Meniskuszeichen, kann mit einfacher Ultraschall-Untersuchung untersucht
werden. Die diagnostizierte Baker-Zyste sei unspezifisch, deshalb Kniegelenkspunktion.
Da Flüssigkeit im Knie und hohe Leukozyten von 18.000
(68 % Granulozyten, 32 % Lymphozyten) vorhanden sind, wird eine eindeutig
entzündliche Gelenkerkrankung diagnostiziert, Rheumafaktoren würden
nicht weiterhelfen, auch Gesunde hätten Rheumafaktoren.
Die Borrelienserlogie ergibt: IgG: signifikant positiv, IgM: negativ
, IgG-Westernblot: p100 p58, p39, Osp 17. Die PCR ist positiv. Aber
auch das sei, so Prof. Herzer, kein Beweis für die Diagnose
Lyme-Arthritis. Ausschlußdiagnostisch fand sich jedoch keine andere
Ursache.
Behandlung: zunächst oral mit Doxycyclin 200 mg. 30 Tage oder
intravenös mit Ceftriaxon 2 g. tgl. über 14 -21 Tage bei Persistenz.
Behandlungserfolge würden sich sehr zögerlich zeigen. Die Titer
würden ungeachtet des klinischen Verlaufs durch die Behandlung unbeeinflusst
bleiben.
Keiner der o.a. Befunde würde die Lymearthritis jedoch per
se beweisen. Indizien für eine Lyme-Arthritis seien insbesondere.:
Klinik einer Mon- oder Olygoarthritis, riesige Ergüsse,
wenig Schmerzen, intermittierend, unterstüzend serologische Befunde:
Borrelien-IgG-positiv, PCR-positiv (ca. 70 % Zuverlässigkeit).
Prof Herzer antwortet auf Nachfragen eines Teilnehmers, dass
Rheumatologie ein sehr schwieriges Fach sei, man müsse hier
immer kritisch sein. Wenn man Kriminologe sei und zwei Fingerabdrücke
auf einer Waffe hätte, könne man den Täter nicht eindeutig
überführen. So sei das auch bei der Diagnostik der Lyme-Arthritis.
Es gäbe nie einen 100 % gesicherten Befund. Es gäbe leider sehr
viele Nonresponder, die meisten seien jedoch Fehldiagnosen, bei „eindeutiger“
Diagnose seien das aber immerhin noch mehr als 10%. Die Ursachen sind noch
ungeklärt (Persistenz, Autoimunität ?).
Fallvorstellung: „Benjamin kommt mit einem Ohrwatschen"
Das 8jährige Kind zeigte eine rötliche, livide Schwellung
von Ohrläppchen und Ohrmuschel, die seit drei Monaten persistierte,
sich nicht veränderte und leicht juckte. Anamnestisch ist ein Zeckenstich
vorhanden. Hierbei handelt es sich um eine Blickdiagnose: Borrelien-Lymphozytom.
Erforderliche weitere Untersuchungen sind eine LB- Serologie, ein EKG,
um eine evtl. Begleitkarditis zu erfassen und ein gründlicher Gelenk-
und Neurostatus. Regelmässig wird bei Kindern Amoxycillin für
vier Wochen verabreicht. Sollte sich das Lymphozytom hierauf nicht zurückbilden,
muss die Diagnose überdacht, die Compliance in Frage gestellt oder
auch länger therapiert werden.
Borrelien-Lymphozytome treten vorwiegen akral auf, bevorzugt sind auch
die Mamillen.
Es wurde eine CD zur Lyme-Borreliose auf der Veranstaltung verteilt,
die in Zusammenarbeit von Instruct, La Roche und den Referenten dieser
Veranstaltung hergestellt wurde.
Im Vorwort ist ausgeführt:
„Das komplexe Krankheitsbild verursacht auch heute noch vielfältige
diagnostische Probleme. Andererseits wird die Lyme-Borreliose zunehmend
überdiagnostiziert. In aller Regel geschieht dies aufgrund einer unkritischen
Deutung von Laborbefunden. Die Diagnose bzw. die Verdachtsdiagnose ist
in erster Linie mit typischen klinischen Merkmalen zu begründen. Insbesondere
serologische Befunde können die Diagnose weiterhin untermauern oder
ggf. auch eine Lyme-Borreliose ausschließen. Die unkritische Deutung
vor allem serologischer Befunde führte in letzter Zeit dazu, dass
mehrere ätiologisch unklare Syndrome, wie z.B. das chronische Müdigkeitssyndrom
oder das Fibromyalgiesyndrom dem Spektrum der Borrelien-Infektion zugeordnet
wurden. Darüber hinaus wurden weit entfernt von wissenschaftlichen
Erkenntnissen lange Antibiotika-Kuren empfohlen. Das Internet dient auch
bei der Lyme-Borreliose oft als Bühne, um pseudowissenschaftliche
Außenseitermethoden zu bewerben.“
Da die Veranstaltung der Fortbildung von Ärzten dienen sollte,
war es sehr verwunderlich, dass wesentliche Fragestellungen und Probleme,
mit denen die niedergelassenen Ärzte und vor allem wir PatientInnen
konfrontiert sind, ausgespart wurden, insbesondere:
- Ursachen des sogen. „Post-Lyme-Syndroms“ und die in diesem Zusammenhang
z.Zt. diskutierten Pathomechanismen wie z.B. Autoimmunität und/oder
Persistenz.
- Weitere durch Zecken übertragene Infektionsmöglichkeiten,
wie z.B. Babesien, Ehrlichien, Bartonella, Tularämie usw., sowie Mischinfektionen
mit anderen nicht zeckenübertragenen Viren- und Bakterien
- Mögliche Ursachen von Seronegativität , wie z.B. cystische
oder sogen. L-Formen, Schutz durch Umhüllung, intrazelluläre
Nischen
- Aussagen zur Häufigkeit von Therapiewiederholungen mit Antiobiotika
bei möglichen Rezediven
- Mögliche Zusammenhänge zwischen Multipler Sklerose, FMS,
CFS und Borreliose
Auch muß man sich fragen wie bei jährlich bis zu 100.000 Neuinfektionen und dem Auftreten von wahrscheinlich 50 % Spätschäden an Herz und ZNS bei unbehandelten EM-Fällen davon gesprochen werden kann, dass die Borreliose zur Zeit überdiagnostiziert würde, insbesondere wenn man zusätzlich in Betracht zieht, dass in ca. 1/3 der Fälle trotz Infektion kein Zeckenstich oder ein Erythem erinnerbar ist.
Die oben vorgestellten "klinischen Bilder" werden ja seit
vielen Jahren von den Unterzeichnern des Konsenspapiers von 1998 publiziert.
(Kaiser R et al., Frühsommermeningoenzephalitis
und Lyme-Borreliose Prävention vor und nach Zeckenstich,
DMV aktiv, Thieme)
Daß andere klinische Bilder, wie z.B. Myalgien, Myositis Athralgien,
flüchtige Arthritis, Irititis, Konjunktivitis, Karditis, Polyneuropathien
kaum oder gar nicht erwähnt wurden, obwohl auch von den Unterzeichnern
des Konsenspapiers in anderen Publikationen teilweise aufgeführt,
ist etwas verwunderlich.
Weitere begleitende oder persistierende Symptome (Müdigkeit, Antriebsschwäche,
Konzentrationsprobleme, usw.), die im Zusammenhang mit einer Borreliose
auftauchen können, wurden ausgelassen, weil sie wohl nicht der Borreliose
sondern der FMS oder CFS zugeordnet werden.
Es wurde immer wieder ausgeführt, dass die serologische Verlaufskontrolle schwierig sei. Letztendlich müsse man sich hierbei immer am klinischen Bild orientieren. Das MPI sieht, so scheint es, zuverlässige Parameter vor allem in der Weiterentwicklung des Recomb-Immunoblots. Auf andere z.Zt. laufende Forschungen an verschiedenen Instituten, z.B. zur PCR-Weiterentwicklung wurde nicht eingegangen (Hesch RD, Statement zur Borreliendiagnostik, Universität Konstanz, 15.04.1999).
Es wurde vor allem betont, dass die Serologie immer von erfahrenen Fachlabors
durchgeführt werden sollte. Aber es wurde nicht weiter erklärt,
warum das MPI keine Kassenzulassung mehr für die ambulante Serologie
bekommt und was dies für Auswirkungen auf die Funktion als Nationalen
Referenzzentrums für Lyme-Borreliose hat. Hier wären dringend
Erklärungen notwendig gewesen.
Fazit: Es blieben viele wichtige Fragen offen und Widersprüche und Unsicherheiten in der Diagnostik und Therapie wurden nicht geklärt.
Anmerkung:
Dr. Fingerle, Pettenkofer-Insitut München (auch NRZ)
Thema: Die Zecke und ihr Revier
Dieser Vortrag konnte leider von uns nicht dokumentiert werden.
München, 18.12.01
Jutta Zacharias
Weitere Infolinks zu dem Thema
Bettenworth V, "Undercover"
im Immunsystem
Die von Zecken übertragene Lyme Borreliose ist eine
heimtückische Krankheit, die oft unerkannt bleibt und im fortgeschrittenen
Stadium nur chwer zu therapieren ist. Jetzt gibt es Hinweise, wie die Erreger
das Abwehrsystem ihres Wirtes überlisten
Brorson O, Brorson SH, In vitro conversion of Borrelia burgdorferi to cystic forms in spinal fluid and transformation to mobile spirochetes by incubation in BSK-H medium,Infection 1998 May-Jun;26(3):144-50
Mayer W, Kleber FX, Wilske B, Preac-Mursic V, Maciejewski W, Sigl H, Holzer E, Doering W, Persistent atrioventricular block in Lyme borreliosis., Klin Wochenschr 1990 Apr 17;68(8):431-5,
Preac-Mursic V, Weber K, Pfister HW, Wilske B, Gross B, Baumann A, Prokop J, Survival of Borrelia burgdorferi in antibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection 1989 Nov-Dec;17(6):355-9
Horowitz R, Mefloquine
and Artemesia: A Prospective Trial of Combination Therapy in Chronic Babesiosis,
13th International Scientific Conference on Lyme Disease & Other Tick-Borne
Disorders, Emphasis: Pediatrics & New Research, March 24-26,
2000 Hartford Marriott Farmington, CT, USA
http://bibd.uni-giessen.de/gdoc/2000/uni/d000056/d000056b.pdf
Doherty A, Persistence
or Relapse of Lyme Disease despite "appropriate" or "conventional" antibiotic
therapy: A Bibliography with Highlighted Full Abstracts.
This page contains citations and complete abstracts for
medical and scientific articles from the National Institutes of Health
(NIH), National
Library of Medicine (NLM) MEDLINE database about persistence
or relapse of Lyme disease infection despite "appropriate" or "conventional"
antibiotic treatment.
Brunner M, Sigal LH., Use of serum immune complexes in a new test that accurately confirms early Lyme disease and active infection with Borrelia burgdorferi. J Clin Microbiol 2001 Sep;39(9):3213-21
Martin R, Gran B, Zhao Y, Markovic-Plese S, Bielekova B, Marques A, Sung MH, Hemmer B, Simon R, McFarland HF, Pinilla CJ Molecular mimicry and antigen-specific T cell responses in multiple sclerosis and chronic CNS Lyme disease. Autoimmun 2001 May;16(3):187-92
Infektionsrisiko
Lyme-Borreliose, Universität Heidelberg (1999)
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